障がい福祉サービス等の申請書等各種様式ダウンロード

  このページでは、障がい福祉サービス、障がい児通所支援、各種相談支援、地域生活支援事業で使用している様式でインターネットで配布可能なものを提供しています。各種手続きにご利用ください。

注意点

　・申請書等、各種提出書類はインターネット上では受付けていません。
　・申請書等の様式は変更される場合があります。
　・各種様式の利用にあたっては、マイクロソフト社のExcel、Wordが必要です。

利用者向け

• 1.障がい福祉サービス等利用申請書（様式3号）（Word文書／72KB）
• 2.サービス等利用計画書（セルフプラン）（様式13号）＊裏面あり（エクセル文書／76KB）
• 3.入所事前申込書（Word文書／17KB）
• 4.地域生活支援事業給付費支給申請書（Word文書／60KB）
• 5.申請内容（住所・世帯等）変更届（様式14号）＊障がい福祉サービス・地域生活支援事業等共通様式（Word文書／40KB）

事業者向け

障がい福祉サービス等

• 1.【相談支援事業者用】計画相談支援受付票・同意書（エクセル文書／98KB）
• 2.【相談支援事業者用】計画相談認定申請書（様式5号）（Word文書／49KB）
• 3.【相談支援事業者用】上限管理事務依頼届出書（様式6号）（エクセル文書／40KB）
• 4.【相談支援事業者用】障がい福祉サービス支給（変更）決定調書（様式7号）（Word文書／48KB）（Word／56KB）
• 5.【相談支援事業者用】サービス等利用計画書（様式8号）＊裏面あり（エクセル文書／77KB）
• 6.【相談支援事業者用】サービス等利用計画モニタリング記録票（様式11号）（エクセル文書／68KB）
• 7.【相談支援事業者用】支援会議実施報告書（様式12号）（エクセル文書／63KB）
• 8.【相談支援事業者用】サービス等利用計画書等提出者名簿（新規・変更）（様式10-1号）（Word文書／38KB）
• 9.【相談支援事業者用】サービス等利用計画書等提出者名簿（更新）（様式10-2号）（Word文書／37KB）
• 10.【相談支援事業者用】モニタリング記録票等提出者名簿（様式10-3号）（Word文書／35KB）
• 11.【相談支援事業者用】勘案事項整理票（入所事前申込添付）（Word文書／33KB）（Word／40KB）
• 12.【相談支援事業者用】入院時情報提供書（様式16号）（エクセル文書／54KB）
• 13.【相談支援事業者用】居宅介護事業所等連携記録（様式17号）（エクセル文書／36KB）
• 14.【相談支援事業者用】サービス提供時モニタリング記録（様式18号）（エクセル文書／35KB）
• 15.【相談支援事業者用】乳幼児・就学児サポート調査・給付決定時調査調査票（エクセル文書／31KB）
• 16.【事業者用】契約内容報告書（エクセル文書／41KB）
• 17.【事業者用】過誤申立書（エクセル文書／39KB）
• 18.【事業者用】実習評価票（エクセル文書／40KB）
• 19.【相談支援事業者用】機能強化型サービス利用支援費等申出書（エクセル文書／61KB）
• 20.【相談支援事業者用】特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（エクセル文書／49KB）
• 21.【相談支援事業者用】指定特定相談支援・指定障がい児相談支援の体制加算に係る届出書（エクセル文書／47KB）
• 22.【相談支援事業者用】各支援体制加算に係る基準の遵守状況に関する記録（エクセル文書／47KB）
• 23.【相談支援事業者用】各支援体制加算に関する専門性を要する利用者名簿（エクセル文書／42KB）

地域生活支援事業

• 1.【事業者用】地域生活支援事業委任届出書（Word文書／40KB）
• 2.【事業者用】サービス提供事業者届出書（Word文書／40KB）
• 3.【事業者用】変更届出書（エクセル文書／21KB）
• 4.【事業者用】廃止・休止・再開届出書（エクセル文書／20KB）