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令和５年度 出雲市予防接種委託料請求書等様式について【健康増進課】
予防接種関係請求様式
令和5年度の予防接種実施に関する委託料請求書、請求内訳表、関係書類のデータを下記に掲載しておりますのでご活用ください。
【お知らせ】
※令和３年度実施分から、請求書への押印が不要になりました。
予防接種研修会・説明会資料
令和５年３月１３日に開催した研修会及び説明会の資料を掲載します。
ダウンロード資料
- 定期予防接種（A類）委託料請求書（Excel／59KB）
- 定期予防接種（A類）委託料請求内訳表（１）（２）（Excel／89KB）
- 【高齢者肺炎球菌】予防接種委託料請求書（Excel／63KB）
- 【高齢者肺炎球菌】予防接種意見書（PDF／73KB）
- 【高齢者肺炎球菌】予防接種自己負担金免除申請書・同意書《両面印刷》（PDF／66KB）
- 〈おたふくかぜワクチン任意予防接種〉助成金請求書（Excel／63KB）
- 高齢者インフルエンザ予防接種委託料請求書（Excel／61KB）
- 高齢者インフルエンザ予防接種委託料内訳表（Excel／74KB）
- 高齢者インフルエンザ予防接種意見書（PDF／101KB）
- 高齢者インフルエンザ予防接種自己負担金免除申請・同意書（PDF／102KB）
- 身体障がい程度等等級（PDF／163KB）
