出雲市では、高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう、医療・介護関係機関が連携し、切れ目のないサービスが提供される体制を構築することを目的に、主に情報提供の方法及び内容について、入退院のそれぞれの場面に応じて基本的なルールを定めた「出雲市入退院連携ガイドライン」を策定し、令和3年（2021）4月から運用します。

策定の視点

策定にあたっては、次の2つの視点をもって内容を構成しました。

本人が望む暮らしを実現するための支援

　入退院連携にあたり共有する情報は、本人の身体機能・家族の介護力等のみならず、本人が「どのような暮らしを実現したいと希望しているか」を連携支援の中心に据える。

医療・介護専門職の有機的な連携のための支援

　専門職が有する知識・技能を最大限発揮しうるよう、支援に必要な情報を関係者間で共有し、業務の効率化・高度化を図ることで、医療・介護サービスの量の確保と質の向上をめざす。
 

策定内容

全体構成

主な特徴

策定にあたり定めた2つの視点をガイドライン本文に反映しました。主な特徴は次の4つです。

1. 検討メンバーにかかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師、消防本部（救急）を追加
2. ACPの実践によって共有された本人の希望を最も重要な情報に位置付け
3. 地域から病院への情報提供書式を統一
4. 普段からの備えを記載し、入院時の連携を円滑化 

本文(ガイドライン本文はこちらからダウンロードできます)

 　「出雲市入退院連携ガイドライン」（PDFファイル）
 

 策定概要

　「出雲市入退院連携ガイドライン策定概要」（PDFファイル）
 

情報提供書式

情報提供書式一覧（使用書式をクリックでダウンロード）

情報提供者（書式の使用者）	使用書式
居宅介護支援事業所のケアマネジャー	アセスメントシート（H30改定版）
高齢者あんしん支援センターのケアマネジャー	入院時情報提供書
施設の生活相談員・ケアマネジャー	高齢者入所施設情報提供書
訪問看護ステーションの看護師	訪問看護情報提供書
病院の入退院支援職員	患者情報カード

 

関連情報・リンク

• 島根県入退院連携ガイドライン（2020年4月版）（島根県HP）
• 出雲市版ケアマネマニュアル（令和2年8月1日修正版）
• 医療機関・介護事業所情報掲載ウェブサイト一覧
• 出雲市版終活支援ノート「あんしんノート」
• 「人生会議」してみませんか（厚生労働省HP）
• 医療・介護関係機関向け相談窓口「出雲市在宅医療・介護連携支援センター」