介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の申請等に係る様式について

介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）の各種様式
 

　ここでは、総合事業の申請等に係る様式を掲載します。ダウンロードしてご活用ください。

□　加算届

　・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel／26KB）

　・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（Excel／267KB）

　・添付書類（Excel／448KB）

□　指定申請・更新・変更届

  ・添付書類一覧（Excel／31KB）

　・指定（更新）申請書（Word／20KB）（様式第1号）

　・変更届出書（様式第3号）

　・付表（訪問介護従前相当サービス）（Word／54KB）

　・付表（通所介護従前相当サービス）（Word／54KB）

  ・付表（サテライト訪問介護従前相当サービス）

　・付表（サテライト通所介護従前相当サービス）（Word／37KB）

　・付表（訪問型サービスＡ）（Word／50KB）
　
　・付表（通所型サービスA）（Excel／107KB）

　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（第１号訪問事業）（参考様式１－１）

　・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（第１号通所事業）（参考様式１－２）

　・サービス提供責任者経歴書（参考様式２）

　・事業所平面図（参考様式３）

　・設備等一覧表（参考様式４）

　・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式５）

　・誓約書（参考様式６）

　・利用者数集計表（参考様式７）