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介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)の申請等に係る様式について

 

介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)の各種様式
 

 ここでは、総合事業の申請等に係る様式を掲載します。ダウンロードしてご活用ください。

□ 加算届

 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)

 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4) ※4月7日更新

 ・添付書類(訪問型サービス)
 
 ・添付書類(通所型サービス) 
 

□ 指定申請・更新・変更届

   ・添付書類一覧

 ・指定(更新)申請書(様式第1号)

 ・変更届出書(様式第3号)

 ・付表(訪問介護従前相当サービス)

 ・付表(通所介護従前相当サービス)

   ・付表(サテライト訪問介護従前相当サービス)

 ・付表(サテライト通所介護従前相当サービス)
 
 ・付表(通所型サービスA)

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(第1号訪問事業)(参考様式1-1)

 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(第1号通所事業)(参考様式1-2)

 ・サービス提供責任者経歴書(参考様式2)

 ・事業所平面図(参考様式3)

 ・設備等一覧表(参考様式4)

 ・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式5)

 ・誓約書(参考様式6)

 利用者数集計表(参考様式7)

関連情報

このページの
お問い合せ先
健康福祉部 高齢者福祉課
電話番号:0853-21-6972
FAX番号:0853-21-6974
メールアドレス:kourei@city.izumo.shimane.jp

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