県外で定期予防接種を希望される方へ　～事前申請が必要です～

　県外で接種した定期予防接種の費用を助成します

　里帰り出産、進学、施設入所等のため、県外の医療機関で、予防接種を受けられた場合、申請により次の払い戻し上限額を上限として、その接種費用の一部、または全額を助成します。　

〔子ども〕定期予防接種払い戻し上限額一覧表（PDF／154KB）
〔高齢者〕定期予防接種払い戻し上限額一覧表（PDF／132KB）

※高齢者の方を対象とした予防接種については、接種費用から出雲市が定めた自己負担額を除いた額を上限とします。

　接種費用については、一旦、全額自己負担していただき、申請により後日、口座へ振り込みをします。対象となるのは、定期接種のみです。おたふくかぜや若年層を対象としたインフルエンザ等の任意接種は対象になりません。
　県外での接種に際しては、事前の申請が必要です。

 

１　接種前の事前申請について

接種までの流れ

  (1) 予防接種を実施する医療機関を決める。（この時点で予約を取る必要はありません）
  (2) 出雲市に事前申請を行う。
　　＜申請方法＞窓口（市役所本庁 健康増進課）、郵送、電子申請

　　　［子ども］定期予防接種費用の償還払いのご案内（PDF／356KB）
     ［高齢者］定期予防接種費用の償還払いのご案内（PDF／283KB）

　(３)　定期予防接種実施依頼書の交付　

　(４)　定期予防接種実施依頼書と出雲市の予診票を医療機関へ提出、自費で接種

　(５)　接種後、出雲市へ払い戻しの申請　※払い戻しの金額は上限額があります。　　　

　　　　　《注意！》依頼書交付後に、出雲市から転出し、他自治体に住民票を移された場合は、

　　　　　　　　　　転出日当日から出雲市の予診票を使って接種をすることはできません。（払い戻しの対象となりません。）

　　　　　　　　　　接種方法については転出先の自治体にお問い合わせください。

子どもの予防接種の場合（B型肝炎、5種混合、HPVなど）

　（1）定期予防接種実施申請書（様式第1号））（PDF／90KB）
　（2）母子健康手帳（郵送での申請の場合は、接種記録が確認できるページの写し）
  ※申請内容を審査した後、市から接種を希望する自治体もしくは医療機関へ、定期予防接種実施依頼書を送付します。
   　接種予定の２週間前には事前の申請をしてください。

  【郵送で申請する場合】(1)に必要事項を記入し、(2)を添えて出雲市健康増進課予防接種担当まで郵送してください。
  【電子申請をする場合】 電子申請を利用される方はこちらをクリックまたは下記の二次元コードから申請画面にアクセスしてください。
　※申請には、母子健康手帳の写真データが必要です。事前に以下のページを撮影してください。

　　・出生届出済証明（市区町村長の証明があるページ）

　　・予防接種の記録（１）（２）　※２ページ分を１枚に収めてください。

　　・予防接種の記録（３）（４）　※２ページ分を１枚に収めてください。

　＼＼【子どもの】電子申請はこちら／／　※高齢者の予防接種に関する電子申請は本ページの下にあります。
　　　　　　　　

高齢者の予防接種の場合（インフルエンザ・肺炎球菌・新型コロナウイルス感染症）

　定期予防接種実施申請書（様式第1号）（PDF／90KB）

　※申請内容を審査した後、市から接種を希望する自治体もしくは医療機関へ、定期予防接種実施依頼書を送付します。
　　 接種予定の２週間前には事前の申請をしてください。

  【郵送で申請する場合】上記の申請書に必要事項を記入し、出雲市健康増進課予防接種担当まで郵送してください。
  【電子申請をする場合】 電子申請を利用される方はこちらをクリックまたは下記の二次元コードから申請画面にアクセスしてください。

　＼＼【高齢者の】電子申請はこちら／／　※子どもの予防接種に関する電子申請は本ページの上にあります。
　　　　　　　　

 

２　接種後の償還払い（払い戻し）について

償還払い（払い戻し）申請の流れ

  (1) 必要書類を準備する。（必要書類は次の項目をご確認ください。）
  (2) 出雲市に申請を行う。
　　＜申請方法＞窓口（市役所本庁 健康増進課）、郵送

　　⇒申請後、出雲市で書類の確認を行った後、払い戻しを行います。

　　　接種日時点で出雲市から転出をされている場合は、払い戻しの対象となりませんのでご注意ください。

　　　※払い戻しの金額には上限額があります。　

　　  〔子ども〕定期予防接種払い戻し上限額一覧表（PDF／154KB）

　　　〔高齢者〕定期予防接種払い戻し上限額一覧表（PDF／132KB）　

接種後の償還払い(払い戻し）の申請に必要なもの

• 定期予防接種費用助成申請書（様式第3号）（PDF／98KB）
• 領収書（原本）（予防接種の種類、接種日、金額がわかるもの）
• <子どもの場合>母子健康手帳（郵送での申請の場合は、接種記録が確認できるページの写し）                                                         　＜高齢者の場合＞接種済証などの接種記録が確認できる書類の写し
• 振込先口座番号口座名義が確認できるもの　
  　※接種日から２年以内に申請してください。
  　※健康増進課窓口または郵送での申請が可能です。
  　※接種後の償還払い（払い戻し）の手続きについては、電子申請ができません。

書類の提出先

窓口：出雲市役所健康増進課(出雲市役所本庁舎）

郵送：〒６９３－８５３０

出雲市今市町７０　出雲市役所健康増進課　健康企画係