ページの先頭です。
ページの本文です。

情報提供請求書

申請書名 情報提供請求書
申請書説明 要介護認定等に係る情報の提供を求める書類です。身体状況等の重要な情報であるため、申請の目的、本人の同意、主治医の同意を確認し、情報提供します。
様式は次のとおりです。
 (イ)サービス計画作成・提供及び認定調査のために事業所等が
    請求する場合
   「情報提供請求書(様式第5号)」「情報提供者一覧表(別紙1)」
 (ロ)本人又は情報の提供を受けることについて本人の同意を得た
    親族等が請求する場合
   「要介護認定・要支援認定に係る情報提供申請書(様式第1号)」
なお、提供する情報は次のとおりです。
 (1)認定調査結果
 (2)主治医意見書
 (3)介護認定審査会における審査判定結果及び審査会意見
提出・問い合わせ窓口 出雲市役所2階 高齢者福祉課(介護認定係)または各行政センター介護保険担当課(電話:0853-21-6971)
手続き方法 必要事項を記入して提出してください。

ダウンロード

ページの先頭へ