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情報提供請求書
申請書名 | 情報提供請求書 |
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申請書説明 | 要介護認定等に係る情報の提供を求める書類です。身体状況等の重要な情報であるため、申請の目的、本人の同意、主治医の同意を確認し、情報提供します。 様式は次のとおりです。 (イ)サービス計画作成・提供及び認定調査のために事業所等が 請求する場合 「情報提供請求書(様式第5号)」「情報提供者一覧表(別紙1)」 (ロ)本人又は情報の提供を受けることについて本人の同意を得た 親族等が請求する場合 「要介護認定・要支援認定に係る情報提供申請書(様式第1号)」 なお、提供する情報は次のとおりです。 (1)認定調査結果 (2)主治医意見書 (3)介護認定審査会における審査判定結果及び審査会意見 |
提出・問い合わせ窓口 | 出雲市役所2階 高齢者福祉課(介護認定係)または各行政センター介護保険担当課(電話:0853-21-6971) |
手続き方法 | 必要事項を記入して提出してください。 |