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病気/ケガ

国民健康保険で受けられる給付

  

一部負担金(本人の負担)

 病気やけがで受診したとき、医療機関の窓口で保険証を提示すれば、一定の自己負担で診療を受けることができます。 
 費用の負担割合は、年齢と所得で異なります。 

義務教育就学前

2割
(乳幼児医療が適用される方は、乳幼児医療の限度額での支払)
義務教育就学~70歳 3割
70歳以上 1割または2割
(一定以上所得者は3割)
※平成26年4月から、特例措置の一部見直しにより、70歳から74歳の自己負担割合が変更になりました。
  ≪1割負担となる方≫ ・・・昭和19年4月1日までに生まれた方
  ≪2割負担となる方≫ ・・・昭和19年4月2日以降に生まれた方
  「70歳以上の国民健康保険加入者の医療費」をご覧ください
 

療養費の支給

 やむを得ず保険証を提示しないで治療を受け医療費の全額を支払った場合や、医師が治療に必要と認めたコルセット等の治療用装具の代金を支払った場合などは、申請によって審査決定した額から自己負担分を除いた額を療養費として給付します。
 保険料の未納がある場合、それに充てることがあります。

 申請に必要なもの(主なケース)

 急病などでやむを得ず保険証を提示せずに治療を受けたとき 

 個人番号カードまたは通知カード、
 来庁者の本人確認のできるもの(運転免許証、個人番号カード等)、
 領収書、診療内容の明細書、保険証、印かん、
 振込口座のわかる通帳等
 コルセットなど治療用装具を購入したとき  個人番号カードまたは通知カード、
 来庁者の本人確認のできるもの(運転免許証、個人番号カード等)、
 領収書、医師の診断書(意見書)、保険証、印かん、
 振込口座のわかる通帳等 
 海外で病気やけがにより医療機関で治療を受けたとき
(治療目的に渡航した場合を除く)   
 個人番号カードまたは通知カード、
 来庁者の本人確認のできるもの(運転免許証、個人番号カード等)、  
 領収書、診療内容の明細書と領収明細書(和訳が必要)、保険証、
 印かん、パスポート、振込口座のわかる通帳等                     
 

高額療養費の支給

 医療機関で1か月間に支払った医療費が自己負担限度額を超えたときには、その超えた額を給付します。
 該当する世帯には、診療月の3か月後以降に金額を記載した申請書(高額療養費支給申請書)をお送りしますので、市役所あるいは支所の国保窓口へ申請してください。 

70歳以上の方
 平成29年8月診療分から平成30年7月診療分までの自己負担限度額(月額)

区分
保険証(兼高齢受給者証)に記載してある
一部負担割合
外来
(個人ごと)
外来+入院(世帯単位)
現役並み 3割 57,600円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(注1)多数回:44,400円>
一般 1割または2割
14,000円
<年間上限:
144,000円>
57,600円
(注1)多数回:44,400円>
低所得2   8,000円 24,600円
低所得1   8,000円 15,000円

平成30年8月診療分からの自己負担限度額(月額)

区分
保険証
(兼高齢受給者証)
に記載している
一部負担割合
適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと) 限度額適用認定証等の申請
外来
(個人ごと)
 
現役並み3 3割 課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
【多数回該当の場合 140,100円】(注1)
なし
(保険証のみで上限額までの負担となります)
現役並み2 課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
【多数回該当の場合  93,000円】(注1)
(注3)
交付申請することができます。
現役並み1 課税所得145万円以上
 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
【多数回該当の場合  44,400円】(注1) 
(注3)
交付申請することができます。
一般
1割
又は
2割
課税所得145万円未満
(注2)
18,000円
年間上限
14万4千円
57,600円
【多数回該当の場合 
  44,400円】(注1)
なし
(保険証のみで上限額までの負担となります)
低所得2 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円 (注4)
交付申請することができます。
低所得1
住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下       など)
15,000円 (注4)
交付申請することができます。
(注1)過去12か月以内に3回以上、上限額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、上限額が引き下がります。入院時の食事代や差額ベッド代、文書料などは対象にはなりません。
(注2)収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合や旧ただし書き所得の合計が210万円以下の場合も含みます。
(注3)現役並み1または現役並み2の方は「限度額適用認定証」を医療機関で提示した場合のみ、窓口での支払いが上記限度額までとなります。
(注4)低所得2または低所得1の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関で提示した場合のみ、窓口での支払いが上記限度額までとなります。
 

70歳未満の方

  自己負担限度額(月額)

区分
総所得金額等(※1)
3回目まで
4回目以降
(過去12か月中)

上位所得者

901万円超~ 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超~901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%   93,000円

一般

210万円超~600万円以下   80,100円+(総医療費-267,000円)×1%   44,400円
~210万円以下

57,600円

  44,400円
住民税非課税世帯※2    35,400円   24,600円

※1 国保加入者全員の総所得金額(収入から給与所得控除、公的年金等控除、必要な経費を差し引いたもの)から基礎控除(33万円)を差し引いた金額の合計額
※2 住民税非課税世帯とは、同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の世帯に属する方。

・個人ごとで、医療機関ごと(総合病院の歯科は別)に、入院と外来も別々に計算します。
 ただし、調剤薬局はその処方をした医療機関に含めます。
・同じ月に、同じ世帯で、上記のように計算した21,000円以上の支払いが2回以上あった場合には、それらを合算して上記限度額を超えた額を支給します。
・入院時の食事代や差額ベッド代、文書料などは対象にはなりません。 
 

「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」について

 入院するなど高額な医療費が生じる場合、保険証と一緒に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示すると、医療機関窓口での支払いが、上記の限度額までになります。申請した月から適用となりますので、入院等の前に国保の窓口へ申請して、お受け取りください。 
 また、世帯員の構成が変わったり、所得の修正・更正によって、世帯の所得等が変わり、限度額区分が変わった場合には「認定証」も変わりますので、変更の手続きが必要です。


 

 高額医療・高額介護合算療養費の支給

 国民健康保険と介護保険の両方で給付を受けた場合、年間(毎年8月から翌年7月)の自己負担額を合計して、下記の限度額を超えていれば、その超えた額を支給します。
 該当すると思われる方には、申請書をお送りしますので、国保の窓口へ申請してください。


≪年間の基準額≫ 

70歳以上の方
平成30年7月診療分まで

 区分

国保+介護保険
(世帯内の70歳~74歳)

一定以上所得者

67万円

一般

56万円

低所得2

31万円

低所得1

19万円

平成30年8月診療分から

区分 適用区分
70歳以上
(注2)
現役並み 課税所得690万円以上 212万円
課税所得380万円以上 141万円
課税所得145万円以上 67万円
一般 課税所得145万円未満(注1) 56万円
住民税 
非課税等
住民税非課税世帯 31万円
住民税非課税世帯
(所得が一定以下)
19万円
(注3)
(注1)収入の合計額が520円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合及び旧ただし書き所得合計額が210万円以下の場合も含みます。
(注2)対象世帯に70~74歳と70歳未満が混在する場合、まず70~74歳の自己負担合算額に限度額を適用した後、残る負担額と70歳未満の自己負担合算額を合わせた額に限度額を適用します。
(注3)介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円です。
※自己負担額には、入院時の食事代や差額ベッド代、その他保険適用外の支払額は含みません。また、高額療養費及び高額介護(予防)サービス費が支給となる場合は、その額を差し引いた額となります。
 

70歳未満の方

区分

総所得金額等(注1)

国保+介護保険
(70歳未満を含む世帯)

上位所得者

  901万円超~    

212万円

600万円超~901万円以下

141万円

一般

210万円超~600万円以下

67万円

     ~210万円以下

60万円

住民税非課税世帯(注2)

34万円

※自己負担額には、入院時の食事代や差額ベッド代、その他保険適用外の支払額は含みません。また、高額療養費及び高額介護(予防)サービス費が支給される場合は、その額を差し引いた額となります。

(注1)国保加入者全員の総所得金額(収入から給与所得控除、公的年金等控除、必要な経費を差し引いたもの)から基礎控除(33万円)を差し引いた金額の合計額
(注2)住民税非課税世帯とは、同一世帯の世帯主及び国保加入者全員が住民税非課税の世帯。
 

入院時の食事代(居住費)

一般の入院の場合

 減額を受けるためには、あらかじめ申請により「減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示する必要があります。
 また、指定難病患者、小児慢性特定疾病児童等、精神病棟に入院している方は、区分にかかわらず260円です。
 低所得者2の適用を受けてから、過去12か月の入院日数が90日を超えたときは、「長期入院該当」の申請をすると食事代が安くなります。
 

所得区分 食事代(1食あたり)
 現役並み・一般 460円
 低所得者2 210円
 低所得者2(長期入院該当者) 160円
 低所得者1 100円

申請に必要なもの ・・・ 保険証・領収書等入院期間の証明(90日を超える入院の申請をするときのみ) 
  

65歳以上の方が療養病床に入院する場合

 65歳以上の方が療養病床に入院する場合の費用額です(入院医療の必要性の高い方は一般の入院と同額です。)
  だたし、減額を受けるためには、あらかじめ申請により「減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示する必要があります。  

所得区分 食 費

(1食あたり) 

居住費

(1日あたり) 

 現役並み所得者  460円   370円
 一 般   210円
 低所得者2  130円
 低所得者1  100円  0円


 

 出産育児一時金

 国保に加入している方が出産したとき、出生児1人につき42万円を支給します。
 ただし、妊娠22週未満の産科医療補償制度加算対象外の出産の場合や、産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産の場合は、出生児1人につき40.4万円になります。
 妊娠12週(85日)以上の流産、死産も対象になります。

【支給方法】
 出産育児一時金は、原則として国民健康保険から医療機関へ直接支払制度により支給します。
 この制度では、出産した方に代わって、医療機関が国民健康保険へ出産費用を直接請求することから、出産した方が多額の出産費用を準備する必要がありません。

(注意)
(1)出産費用が42万円(40.4万円)を上回るときは、その差額は医療機関に支払う必要があります。
      (国保への手続きは不要です)
(2)出産費用が42万円(40.4万円)を下回るときは、その差額は申請により支給します。また、直接支払制度を利用しなかった場合は、申請すれば一時金を受け取れます。
 申請に必要なもの ・・・ 保険証・医療機関から交付される出産費用明細書・印かん・振込口座のわかる通帳等

※国保に加入して6か月以内に出産した方で、以前に加入していた健康保険の加入期間が1年以上あり、かつ被保険者本人であった場合は、以前に加入していた健康保険から支給を受けることができます。健保組合や共済組合等によっては、一時金のほかに付加給付が支給される場合があります。
 なお、健康保険から給付があったときは、国民健康保険から出産育児一時金の給付はありません。

               

葬祭費

 国保に加入していた人が亡くなったとき、申請により葬儀を執り行った人に3万円を支給します。
 保険料の未納がある場合、それに充てることがあります。
 なお、他の健康保険から給付があるときは、国保からは支給がありません。  
申請に必要なもの … 亡くなられた国保加入者の保険証・印かん・申請者の振込口座のわかる通帳等
  
※以前に加入していた健康保険に被保険者本人として加入していたときは、次に該当すれば、以前に加入していた健康保険から埋葬料の支給を受けることができます。健保組合や共済組合等によっては、付加給付が支給される場合があります。
(1)退職後3か月以内に亡くなった場合
(2)退職後に傷病手当金または出産手当金を受けている間に亡くなった場合
(3)傷病手当金または出産手当金を受けなくなって3か月以内に亡くなった場合
 

申請窓口

いずれも次の窓口で申請できます。

  • 市役所保険年金課
  • 平田支所市民福祉課
  • 佐田支所市民サービス課
  • 多伎支所市民サービス課
  • 湖陵支所市民サービス課
  • 大社支所市民サービス課
  • 斐川支所市民福祉課

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お問い合せ先
健康福祉部 保険年金課
電話番号:0853-21-6982
FAX番号:0853-21-6598
メールアドレス:hoken@city.izumo.shimane.jp

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