第１号様式（第２条・第４条関係）
受付番号		

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項
（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

                                                        　　年　　月　　日
出雲市長　　　様

                                  事業者　名　　　称
                                          代表者氏名

  このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　記
	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
	(1)法第115条の32第２項関係（整備）	
	(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）	

２
 
事

業

者
	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
			
	　住　　　所
（主たる事務所
  の所在地）	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		(ビルの名称等）	
	連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法 人 の 種 別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		 フリガナ		生年
月日	  年  月  日	
				  氏　名				
	
代表者の住所
	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		(ビルの名称等）	
３  事業所名称等   　 	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号	  所　在　地	

計　　か所				

４ 介護保険法施行規　則第140条の４０第　１項第2号から第4号　までに掲げる届出事　項	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	  　　生年月日	
			　　　年　　月　　日	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変
更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
	区　分　変　更　日	 　　　年　　月　　日