| 種別 | 単位等 | 金額 | 摘要 |
| 検案書料 | 死体検案書 | 1件につき | 4,400円 | 変死体は、左記金額に1,100円を加算する。 |
| 診断書料 | 死亡診断書 | 1件につき | 3,300円 | 生命保険用のものは、左記金額に2,200円を加算する。 |
| 障害診断書 | 1件につき | 3,300円 | |
| 医療費公費負担用診断書 | 1件につき | 2,200円 | |
| 裁判用診断書 | 1件につき | 5,500円 | |
| 傷害事件用診断書 | 1件につき | 5,500円 | |
| 精密診断書 | 1件につき | 4,400円 | 恩給又は年金用のものは、左記金額に1,100円を加算する。 |
| 交通事故診断書 | 1件につき | 5,500円 | |
| 普通診断書 | 1件につき | 2,200円 | 生命保険用のものは、左記金額に2,200円を加算する。 |
| 証明書料 | 医療費支払額証明書 | 1件につき | 1,100円 | |
| 医療費に関する証明書 | 1件につき | 3,300円 | |
| 入院(通院)証明書 | 1件につき | 3,300円 | 生命保険用のものは、左記金額に2,200円を加算する。 |
| その他の証明書(医師の同意書・承諾書を含む。) | 1件につき | 3,300円 | 簡単なものは左記金額から1,100円を減額し、複雑なものは左記金額に1,100円を加算する。交通事故用及び生命保険用のものは、2,200円を加算する。 |
| 健康診断 |
| 1回につき | 診療報酬の算定の方法により算定した点数1点につき11円として計算した額 | |
| 人間ドック料 | 短期人間ドック | 1泊2日 | 68,200円 | |
| 外来人間ドック | 1日 | 37,400円 | |
| 脳ドック | 1日 | 37,400円 | 内科的検査(心電図検査、血液検査等)をした場合は、左記金額に9,900円を加算する。 |
| 心臓ドック | 1日 | 52,800円 | |
| すい臓がんドック | 1日 | 45,650円 | |
| 検診料 | 子宮頸がん検診 | 1回につき | 5,500円 | |
| 乳がん検診 | 1回につき | 5,500円 | |
| 検査料 | ノロウイルス抗原検査(便中) | 1回につき | 診療報酬の算定の方法により算定した初診又は再診料の点数1点につき11円として計算した額に試薬等の使用物品の購入価格を加算した額 | |
| 新型コロナウイルス核酸検出検査 | 1回につき | 22,000円 | 検査報告文書料含む。ただし、検査報告文書が複雑なものは、左記金額に2,200円を加算する。 |
| 検査受託料 | 検査受託料 | 1回につき | 診療報酬の算定の方法により算定した点数1点につき11円として計算した額 | |
| 放射線撮影受託料 | 1回につき |
| 予防接種料 | 風しん予防接種 | 1回につき(3歳未満) | 9,910円 | |
| 1回につき(3歳以上) | 8,240円 |
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| 麻しん予防接種 | 1回につき(3歳未満) | 9,910円 |
| 1回につき(3歳以上) | 8,240円 |
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| 麻しん風しん混合予防接種 | 1回につき(3歳未満) | 13,490円 |
| 1回につき(3歳以上) | 11,820円 |
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| 日本脳炎ワクチン接種 | 1回につき(6歳未満) | 8,680円 |
| 1回につき(6歳以上) | 7,930円 |
| 四種混合予防接種 | 1回につき(3歳未満) | 13,910円 |
| 1回につき(3歳以上) | 12,230円 |
| 三種混合予防接種 | 1回につき(3歳未満) | 8,370円 |
| 1回につき(3歳以上) | 6,700円 |
| 不活化ポリオ | 1回につき(3歳未満) | 12,600円 |
| 1回につき(3歳以上) | 10,920円 |
| BCG予防接種 | 1回につき | 13,980円 |
| 二種混合予防接種 | 1回につき | 6,210円 |
| 流行性耳下腺炎予防接種 | 1回につき | 6,800円 |
| 水痘ワクチン接種 | 1回につき | 11,640円 |
| 子宮頸がん予防(HPV)ワクチン接種(サーバリックス(2価)、ガーダシル(4価)) | 1回につき | 16,970円 |
| 子宮頸がん予防(HPV)ワクチン接種(シルガード(9価)) | 1回につき | 30,910円 |
| ヒブ(インフルエンザ菌b型)ワクチン接種 | 1回につき | 9,220円 |
| 小児用肺炎球菌ワクチン接種 | 1回につき | 12,280円 |
小児用肺炎球菌ワクチン接種
(バクニュバンス) | 1回につき | 12,280円 |
| 肺炎球菌ワクチン接種(ニューモバックス) | 1回につき | 8,100円 |
| 肺炎球菌ワクチン接種(プレベナー) | 1回につき | 12,280円 |
| インフルエンザ予防接種(1回目) | 1回につき | 4,600円 |
| インフルエンザ予防接種(2回目) | 1回につき | 3,000円 |
| ロタウイルス胃腸炎予防ワクチン(ロタリックス(1価))接種 | 1回につき | 15,850円 |
| ロタウイルス胃腸炎予防ワクチン(ロタテック(5価))接種 | 1回につき
| 10,830円 |
| B型肝炎ワクチン(ビームゲン0.25ml) | 1回につき | 8,980円 |
| B型肝炎ワクチン(ビームゲン0.5ml)(2人で使用) | 1回につき | 8,120円 |
| B型肝炎ワクチン(ビームゲン0.5ml)(1人で使用) | 1回につき | 9,220円 |
| B型肝炎ワクチン(ヘプタバックス0.25ml) | 1回につき | 9,050円 |
| B型肝炎ワクチン(ヘプタバックス0.5ml) | 1回につき | 9,300円 |
| 5種混合 | 1回につき
(3歳未満) | 22,890円 |
| 5種混合 | 1回につき
(3歳以上) | 21,220円 |
| 特別病室使用料 | 個室A | 1日につき | 6,600円 | |
| 個室B | 1日につき | 4,400円 |
| 個室C | 1日につき | 2,200円 |
| 2人室 | 1日につき | 1,100円 |
| 患者外給食料 | 朝食 | 1食につき | 385円 | |
| 昼食 | 1食につき | 605円 |
| 夕食 | 1食につき | 605円 |
| その他 | 遺体処置料 | 1件につき | 5,500円 | 入院中に死亡した場合は、左記金額から2,200円を減額する。また、外傷処置等をした場合は、診療報酬点数表により算定した点数1点につき11円として計算した額を加算する。 |
| 遺体用衣類使用料 | 1件につき | 3,630円 | |
| 患者外寝具使用料 | 1日につき | 220円 | |
| 180日超え入院保険外併用療養費 | 1日につき | 入院期間が180日を超える入院に係る特別の額として厚生労働大臣が定める基準額 | |
| 面談料(医師との面談に限る。) | 1回につき | 3,300円 | |
| セカンドオピニオンに係るカウンセリング等 | 1回につき | 11,000円 | |
| 診療録等複写料 | 1枚につき | 出雲市個人情報の保護に関する法律等施行細則(令和5年出雲市規則第31号)第11条に定める額 | |
| フィルム複写料(CD、DVD等) | 1枚につき | 550円 | |
| おむつ使用料 | 使用量に応ずる | 実費相当額 | |
| 診察券(再交付の場合に限る。) | 1枚につき | 110円 | |
| その他 | | その都度事業管理者が定める額 | |
備考 文書の交付について、同一文書を同時に2件以上交付する場合は、2件目からは、この表に定める額の半額とする。
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