様式第1号(第3条関係)
延滞金減免申請書	
　出雲市長　　　　様
　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　
　
　次の理由により、下記延滞金についての減免を申請します。	
減免を必要とする	理由	　	
		　	
		　	
		　	
	期間	　　　　年　　月　　日　　から　　　　　　年　　月　　日まで	
減免を申請する延滞金の内訳	年度	期別	通知書番号	税額	納期限	減免を申請する延滞金	備考