様式第5号(第13条関係)

年　　日　　日
出雲市教育委員会教育長　様
保護者氏名　　　　　　　　　印

すずらん教室・コスモス教室退級届

下記の者が退級するので、届け出ます。

記

教室名
	す ず ら ん 教 室　　・　　コ ス モ ス 教 室	
ふりがな
児童生徒氏名		性別		
生年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
在籍校・学年組	立　　　　　　　学校・第　　　　学年　　　　組	
退級理由	

退級希望日　　　　年　　　月　　　日