様式第１号(第10条関係)
年　　日　　日
出雲市教育委員会教育長　様
保護者氏名　　　　　　　　　印

すずらん教室・コスモス教室入級申請書

下記の者の入級を申請します。

記

希望教室
	
す ず ら ん 教 室　　・　　コ ス モ ス 教 室	
ふりがな
児童生徒氏名		性別		
生年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
在籍校・学年組	立　　　　　　　　学校・第　　　　学年　　　　組	
学級担任名	
	
現住所
電話番号	
(℡　　　－               )	
ふりがな
保護者氏名		
希望理由		
通級方法